User Rating: 5 / 5

Star ActiveStar ActiveStar ActiveStar ActiveStar Active
 

Pendahuluan

Malaria merupakan penyakit menular yang sangat dominan di daerah tropis dan sub-tropis. Penyakit ini menyebabkan kematian lebih dari sejuta manusia setiap tahunnya. Pemberantasan malaria di Indonesia telah dilakukan sejak jaman Belanda namun sampai saat ini belum terbasmi secara menyeluruh. Masih banyak provinsi di Indonesia merupakan daerah endemis malaria.

 

Apakah penyakit malaria?

Penyakit malaria adalah penyakit menular disebabkan parasit darah yang ditularkan nyamuk malaria (Anopheles). Penyakit ini dapat menyerang semua orang dari anak sampai dewasa, biasanya menyerang orang-orang yang tinggal pada daerah yang banyak genangan air, semak-semak dan lingkungan yang tidak sehat.

 

Penyebab Malaria

Ada 2 jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu parasit malaria (yang disebut Plasmodium) dan nyamuk anopheles

 

Parasit malaria

Parasit malaria memiliki siklus hidup yang kompleks, untuk kelangsungan hidupnya parasit tersebut membutuhkan host (tempatnya menumpang hidup) baik pada manusia maupun nyamuk, yaitu nyamuk anopheles. Ada empat jenis spesies parasit malaria di dunia yang dapat menginfeksi sel darah merah manusia, yaitu :

  1. Plasmodium falciparum
  2. Plasmodium vivax
  3. Plasmodium malariae
  4. Plasmodium ovale

Keempat spesies parasit malaria tersebut menyebabkan jenis penyakit malaria yang berbeda, yaitu:

 

Plasmodium falciparum

Menyebabkan malaria falsiparum (disebut juga malaria tropika), merupakan jenis penyakit malaria yang terberat, karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi berat seperti cerebral malaria (malaria otak), anemia berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas, dll  

 

Plasmodium vivax

Menyebabkan malaria tertiana.

 

Plasmodium malariae

Menyebabkan malaria quartana.

 

Plasmodium ovale

Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat. Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium. Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya campuran P.Falciparum dengan P.Vivax atau P.Malariae. Infeksi campuran tiga jenis sekaligus jarang sekali terjadi. Infeksi jenis ini biasanya terjadi di daerah yang tinggi angka penularannya. Malaria yang disebabkan oleh P.Vivax dan P.Malariae dapat kambuh jika tidak diobati dengan baik. Malaria yang disebabkan oleh spesies selain P.Falciparum jarang berakibat fatal, namun menurunkan kondisi tubuh; lemah, menggigil dan demam yang biasanya berlangsung 10-14 hari.

 

Nyamuk Anopheles

Nyamuk yang dapat menularkan malaria pada manusia hanya nyamuk Anopheles betina. Pada saat menggigit penderita malaria (manusia yang terinfeksi malaria), nyamuk Anopheles akan menghisap parasit malaria (plasmodium) bersamaan dengan darah, sebab di dalam darah manusia yang telah terinfeksi malaria banyak terdapat parasit malaria. Parasit malaria tersebut kemudian bereproduksi dalam tubuh nyamuk Anopheles, dan pada saat menggigit manusia lain (yang tidak terinfeksi malaria), maka parasit malaria masuk ketubuh korban bersamaan dengan air liur nyamuk.

 

Cara penularan

    • Nyamuk Anopheles menggigit penderita malaria dan menghisap juga parasit malaria yang ada di dalam darah penderita.
    • Parasit malaria berkembang biak di dalam tubuh nyamuk Anopheles (menjadi nyamuk yang infektif)
    • Nyamuk Anopheles yang infektif menggigit orang yang sehat (belum menderita malaria)
    • Sesudah +12-30 hari (bervariasi tergantung spesies parasit) kemudian, bila daya tahan tubuhnya tidak mampu meredam penyakit ini maka orang sehat tsb berubah menjadi sakit malaria dan mulai timbul gejala malaria.

 

Gejala malaria

Menurut berat-ringannya gejala, malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis:

  • Malaria ringan atau malaria tanpa komplikasi
  • Malaria berat atau malaria dengan komplikasi

A. Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)

Meskipun disebut malaria ringan, sebenarnya gejala yang dirasakan penderitanya cukup menyiksa (alias cukup berat). Gejala malaria yang utama yaitu: demam, dan menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal. Gejala-gejala yang timbul dapat bervariasi tergantung daya tahan tubuh penderita dan gejala spesifik dari mana parasit berasal.

Gejala malaria yang klasik terdiri dari tiga stadium berurutan yang disebut trias malaria, yaitu :

1. Stadium dingin (cold stage)

Stadium ini berlangsung + 15 menit sampai dengan 1 jam. Dimulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan terkadang disertai muntah.


2. Stadium demam (hot stage)

Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga 41oC atau lebih. Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang.


3. Stadium berkeringat (sweating stage)

Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak. Suhu tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai  di bawah normal. Setelah itu biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari.

 

Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 – 10 jam, biasanya dialami oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria, penderita yang belum mempunyai kekebalan (immunitas) terhadap malaria atau penderita yang baru pertama kali menderita malaria.


Di  daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai kekebalan (imunitas) terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan, bahkan tidak selalu ada, dan seringkali bervariasi tergantung spesies parasit dan imunitas penderita. Di daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi (hiperendemik) seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul gejala lain, misalnya: diare dan pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai gejala malaria yang bersifat  lokal spesifik.


Gejala klasik (trias malaria) lebih sering dialami penderita malaria vivax, sedangkan pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat atau malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam yang berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan ovale, dan 60 jam pada malaria malariae. Perbedaan kurva suhu tubuh penderita malaria fasciparum, malaria vivax, dan malaria malariae dapat dilihat pada grafik di bawah ini.


Grafik 1. Kurva temperatur pada penderita malaria falciparum.


Grafik 2. Kurva temperatur pada penderita malaria vivax.



  Grafik 3. Kurva temperatur pada penderita malaria malariae.

 

B. Gejala malaria berat (malaria dengan komplikasi)
Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai/memiliki satu atau beberapa gejala/komplikasi berikut ini:

  1. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat (mulai dari koma sampai penurunan kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau, bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah)
  2. Keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri)
  3. Kejang-kejang
  4. Panas sangat tinggi
  5. Mata atau tubuh kuning
  6. Tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)
  7. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan
  8. Nafas cepat atau sesak nafas
  9. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
  10. Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman
  11. Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni
  12. Telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar Hb kurang dari 5 g%)

Penderita malaria berat harus segera dibawa/dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan penanganan semestinya.

 

Strategi pengobatan malaria

Pengobatan malaria banyak variasinya, strategi dan kebijakan pengobatan lebih ditentukan kepada jenis malaria (ringan atau berat), jenis parasit dan tingkat sensitifitas/resistensi parasit terhadap obat antimalaria yang diberikan. Tingkat sensitifitas parasit malaria terhadap berbagai obat anti malaria tergantung pada daerah asal parasit, hal ini disebabkan adanya perbedaan tingkat resistensi parasit terhadap obat antimalaria tertentu.

 

Oleh karena itu seringkali terjadi perbedaan strategi pengobatan antara berbagai negara, contoh, parasit malaria asal negara Thailand pada umumnya sudah resisten terhadap anti malaria Klorokuin sehingga mereka memakai antimalaria golongan artemisinin yang dikombinasi dengan golongan lain. Juga di Indonesia, pada umumnya parasit malaria sudah resisten terhadap klorokuin atau parasit malaria yang berasal dari Indonesia bagian timur kemungkinan lebih resisten terhadap antimalaria tertentu daripada parasit asal Indonesia bagian barat. Oleh karena itu untuk Indonesia, Pemerintah telah menetapkan kebijakan pengobatan malaria dengan pemakaian regimen antimalaria kombinasi berbasis Artemisinin.

 

Pemerintah telah menetapkan kebijakan pengobatan malaria dengan tujuan antara lain agar tingkat resistensi  parasit malaria terhadap obat antimalaria tidak melaju terlalu cepat. Pemilihan obat antimalaria yang dipakai sudah melalui berbagai penelitian yang dapat dipertanggung jawabkan. Oleh karena itu sudah selayaknya kebijakan ini dipatuhi para dokter atau tenaga kesehatan dalam mengobati pasien yang menderita malaria. 

 

Hal-hal yang mendasari adanya kebijakan pengobatan malaria adalah untuk: memutus mata rantai penularan malaria, mengobati penderita malaria secara tuntas dan tidak menjadi pembawa (carrier) parasit yang dapat menjadi sumber penularan bagi yang lain serta mengurangi penderitaan akibat kambuh (relaps), mengurangi laju resistensi parasit malaria terhadap obat antimalaria dan mengurangi biaya pengobatan. Para klinisi perlu mempertimbangkan hal ini: bila terjadi resistensi terhadap obat antimalaria tercanggih di seluruh dunia, bagaimana menemukan obat lain yang lebih canggih? Tentunya ini dapat menjadi bencana bagi 'dunia permalariaan'.

 

Karena pengobatan malaria senantiasa berubah (up-date) seiring berkembangnya ilmu dan hasil penelitian terbaru, para klinisi perlu memperhatikan beberapa hal ini dalam mengobati malaria:

  1. Sebelum memutuskan memberi obat antimalaria, pastikan bahwa penderita memang menderita malaria melalui pemeriksaan laboratorium malaria: Rapid test atau darah malaria.
  2. Pastikan jenis parasit (plasmodium falsiparum, vivaks, malariae atau ovale) dan perkiraan daerah asal parasit (cara: tanyakan kepada penderita apakah pernah menderita malaria sebelumnya dan dalam sebulan terakhir telah pergi/menginap kemana saja?)kemudian lihat strategi pengobatan untuk parasit tersebut. 
  3. Selalu menggunakan obat antimalaria kombinasi agar semua parasit dari berbagai stadium musnah dari dalam tubuh penderita. 

 

Contoh Regimen Pengobatan untuk Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi

Berikut ini diberikan contoh pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi.

  

Tabel pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi

(pembagian dosis obat berdasarkan kelompok umur).

Sumber: Depkes RI.

 

Setiap tablet Artesunat mengandung 50 mg Artesunat dan setiap tablet Amodiakuin mengandung 200 mg amodialuin yang setara dengan 153 mg amodiakuin basa. Ada juga sediaan obat kombinasi yang mengandung artesunat dan amodiakuin dalam 1 tablet. Kombinasi Artesunat dan Amodiakuin akan membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan Primakuin untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah.

 

Kombinasi Artesunat dan Amodiakuin diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian: Amodiakuin basa = 10 mg/kg berat badan dan Artesunat = 4 mg/kg berat badan.

 

Primakuin yang beredar di Indonesia dalam bentuk tablet berwarna jingga kecoklatan mengandung 25 mg garam yang setara dengan 15 mg primakuin basa. Primakuin diberikan per-oral dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/kg berat badan yang diberikan pada hari pertama.

 

*) Primakuin tidak boleh diberikan kepada:

  • Ibu hamil
  • Bayi yang berusia kurang dari 1 tahun.
  • Penderita penyakit defisiensi G6-PD

Pemberian obat berdasarkan golongan umur seperti tertera pada tabel di atas dipakai bila pemberian berdasarkan perhitungan berat badan tidak memungkinkan. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, dan primakuin 3 tablet.

 

Pengobatan ini dikatakan efektif bila sampai dengan hari ke-28 setelah selesainya pemberian obat (3 hari), gejala klinis tidak ada lagi dan pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan lagi parasit stadium aseksual sejak hari ke-7 sejak pengobatan dimulai.

 

Sebaliknya pengobatan ini dikatakan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat:

  1. Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau
  2. Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau parasit timbul kembali (rekrudesensi).

Bila pengobatan lini pertama tidak efektif maka harus diberikan pengobatan lini kedua malaria falsiparum memakai kombinasi Kina + Doksisiklin dan Primakuin, atau Kina + Tetrasiklin dan Primakuin. Selengkapnya mengenai pemilihan obat, dosis dan petunjuk lainnya dapat dilihat pada buku 'Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria' yang dikeluarkan Depkes RI. edisi terakhir.

  

Referensi

  1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (2007), "Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria".
  2. Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan, cetakan I, 2000, editor: Dr. P.N. Harijanto, SpPD.