Terapi Pengganti Ginjal

Pada penderita Gagal Ginjal Kronik stadium terminal, ketika fungsi ginjal yang tersisa sudah dibawah 10-15% maka ginjal tidak dapat mengkompensasi kebutuhan tubuh untuk mengeluarkan zat-zat sisa hasil metabolisme yang dikeluarkan melalui pembuangan urin, mengatur keseimbangan asam-basa dan keseimbangan cairan, menjaga kestabilan lingkungan dalam, dsb, untuk itu diperlukan penanganan yang disebut Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy) untuk menggantikan kerja ginjal.

Tujuan Terapi Pengganti Ginjal untuk mempertahankan kehidupan, meningkatkan kualitas hidup sehingga penderita dapat beraktifitas seperti biasa dan dapat menikmati kehidupannya, juga untuk mempersiapkan transplantasi (cangkok) ginjal apabila memungkinkan.

Terapi Pengganti Ginjal yang tersedia saat ini ada 2 pilihan: Dialisis dan Transplantasi (cangkok) Ginjal. Ada 2 metode dialisis yaitu Hemodialisis (HD atau sering disebut 'cuci darah') dan Peritoneal Dialisis (PD atau sering disebut 'cuci perut'). Dokter ahli akan memilihkan metode dialisis yang tepat sesuai kondisi pasien.

Hemodialisis (HD)

Hemodialisis (cuci darah) terbukti sangat bermanfaat dalam memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup penderita gagal ginjal terminal. Dalam suatu proses hemodialisis, darah penderita dipompa oleh mesin kedalam kompartemen darah pada dialyzer. Dialyzer mengandung ribuan serat (fiber) sintetis yang berlubang kecil ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang serat sementara cairan dialisis (dialisat) mengalir diluar serat, sedangkan dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan negatif kedalam kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat terlarut berpindah dari darah kedalam cairan dialisat. Lumayan untuk menyedot kelebihan cairan tubuh dan sampah-sampah sisa hasil metabolik. Untuk lebih jelasnya, skema hemodialis serta prosesnya dapat dilihat pada gambar dan video di bawah.

Skema Hemodialisis

Sumber: http://en.wikipedia.org/wiki/Dialysis dan http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/kdictionary/D-E.htm

Gambar Dialyzer dan skemanya

Sumber: http://www.moldedproducts.com/images/Dialyser_setup_all_c.JPG

Untuk keperluan penyaluran keluar masuknya darah antara tubuh dan mesin HD maka dibuat suatu hubungan langsung antara arteri dengan pembuluh darah balik (vena) di pergelangan tangan, melalui tindakan operasi bedah. Hubungan ini disebut A-V fistula atau AV-shunt atau sering disebut sebagai Cimino-shunt, ditemukan oleh dokter Cimino dan Brescia pada tahun 1966. AV-fistula memungkinkan pembuluh darah vena untuk tumbuh lebih tebal sehingga memungkinkan insersi jarum yang berulang-ulang yang diperlukan pada waktu cuci darah.

Ilustrasi AV-fistula

Sumber: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/glossary/ dan http://www.jameda.de/gesundheits-lexikon/bilder/266316.jpg

Indikasi dilakukannya hemodialisis pada penderita gagal ginjal stadium terminal antara lain karena telah terjadi:

• Kelainan fungsi otak karena keracunan ureum (ensepalopati uremik)
• Gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit misal: asidosis metabolik, hiperkalemia dan hipercalsemia
• Kelebihan cairan (volume overload) yang memasuki paru-paru sehingga menimbulkan sesak nafas berat
• Gejala-gejala keracunan ureum (uremic symptoms)

Hal-hal penting lain yang perlu diketahui seputar Hemodialisis:

• HD harus dilakukan teratur setiap 2-3 hari sekali
• HD tidak dapat dilakukan pada pasien yang tidak kooperatif dan pasien dengan hemodinamik sistem sirkulasi yang tidak stabil, misal tekanan darah mudah turun (drop) tiba-tiba ke level yang berbahaya selama proses HD.
• HD tidak dapat menggantikan fungsi endokrin ginjal seperti: fungsi ginjal sebagai organ pembentuk berbagai substansi dan hormon diantaranya: erythropoietin (hormon yang mengatur pembentukan sel darah merah). Oleh karena itu pasien CRF stadium akhir akan mengalami anemia berat (kurang darah) dimana Hb turun hingga dibawah 10 g/dl walaupun sudah melakukan HD teratur.

Efek samping Hemodialisis yang dapat terjadi antara lain:

• Sakit punggung (5%)
• Nyeri dada (5%)
• Sakit kepala (5%)
• Hipotensi (tekanan darah tiba-tiba turun drastis) (20%)
• Gatal di kulit (5%)
• Rasa kram di kaki (5 - 20%)
• Mual dan muntah (15%)
• Demam dan menggigil (jarang)
• Komplikasi berat yang jarang terjadi seperti: reaksi alergi (anaphylaksis) akut, banyak sel-sel darah merah pecah (hemolisis), adanya gelembung udara (air embolism) yang menyumbat pembuluh darah, kadar oksigen yang rendah dalam darah (hipoksemia)
• Komplikasi jangka panjang seperti: anemia, infeksi, denyut jantung tidak teratur (aritmia), penyakit jantung koroner, gizi kurang, kekurangan mineral (degenerasi) tulang, kekurangan vitamin dan mineral.

Peritoneal Dialisis (PD)

Peritoneal Dialisis (beberapa orang menyebutnya sebagai 'cuci perut') merupakan proses dialisis yang berlangsung di dalam rongga perut (memanfaatkan ruang peritoneum). Cairan dialisis/dialisat dimasukkan kedalam rongga perut melalui suatu kateter two way (disebut Tenckhoff catheter) yang lembut, untuk kemudian didiamkan beberapa waktu (disebut dwell time). Antara darah dengan cairan dialisis dibatasi oleh membran peritoneum yang berfungsi sebagai media pertukaran zat. Ketika cairan dialisat berada di dalam rongga peritoneum maka terjadi pertukaran zat-zat, yang berguna akan terserap kedalam darah dan yang tidak berguna (produk limbah dan racun) serta kelebihan air akan terserap kedalam cairan dialisat melalui proses ultrafiltrasi. Ketika klep kateter pengeluaran dibuka, maka cairan dialisis meninggalkan tubuh dengan membawa serta limbah (racun) ditambah ekstra cairan yang tadi diserap dari dalam darah pasien.

Membran Peritoneum adalah suatu membran (selaput) semi-permeabel tipis yang melapisi dinding perut bagian dalam serta melapisi juga organ-organ di dalam rongga perut. Selaput peritoneum banyak mengandung pembuluh darah yang berasal dan mengalir kedalam sistem sirkulasi sehingga difungsikan sebagai media ultrafiltrasi antara darah dan cairan dialisat. Inilah salah satu bukti penyataan keadilan Tuhan, bahwa Dia menyediakan/menyiapkan juga solusi yang berasal dari tubuh manusia terhadap permasalahan yang akan dihadapi manusia jauh sebelum penciptaan manusia.

Cairan dialisat yang tersedia memiliki konsentrasi yang beragam yang dapat dipilih tergantung keperluan. Dokter akan memilihkan cairan dialisat dengan konsentrasi yang tepat bagi pasiennya. Bila pasien masih mengalami kelebihan volume cairan di dalam sirkulasi darahnya, maka digunakan cairan dengan konsentrasi yang lebih tinggi agar kelebihan cairan berpindah kedalam cairan dialisat.

Skema Peritoneal Dialisis

Sumber: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/peritoneal/images/Exchange.gif

Gambar kateter Tenckhoff terpasang

Sumber: http://www.puvs.org/chasepdcath.jpg

Ilustrasi ruang peritonium

Sumber: http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/images/PeritonealDose2.gif
dan http://www.kidney.org.uk/Medical-Info/pd/pd_diagrams/pd39.gif

Peritoneal Dialisis harus dilakukan setiap hari dan cairan dialisat harus senantiasa berada di rongga perut agar terjadi pembersihan darah secara adekuat. Ada 2 metode peritoneal dialisis yaitu:

1. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisis (CAPD): peritoneal dialisis yang dilakukan sementara pasien aktif melakukan aktifitas sehari-hari. CAPD dilakukan 3-6 kali perhari dengan jumlah cairan dialisat sebanyak 2 liter setiap satu putaran, lamanya cairan dialisat berada di dalam rongga peritonium 4-6 jam.
2. Continuous Cyclic Peritoneal Dialisis (CCPD) atau Peritoneal Dialisis otomatis. CCPD dilakukan dengan memakai bantuan mesin sewaktu pasien sedang tidur. Mesin secara otomatis akan melakukan penukaran cairan dialisat sebanyak 4-8 kali pada malam hari selama 8-12 jam ketika pasien sedang tidur.

Keuntungan menggunakan Peritoneal Dialisis:

• Pasien diajar mandiri dalam melakukan dialisis sehingga lebih percaya diri
• Waktu lebih bebas, dapat dilakukan di rumah/tempat kerja
• Proses dialisis lebih 'lembut', tidak terjadi lonjakan-lonjakan penurunan tekanan darah yang drastis seperti pada hemodialisis sehingga lebih cocok bagi pasien dengan gangguan fungsi jantung
• Tahan lama asalkan dilakukan dengan benar sesuai petunjuk dan dilakukan dengan higienis

Komplikasi PD yang mungkin timbul: infeksi rongga peritoneum (peritonitis), dapat meningkatkan kadar gula darah karena sebagian gula pada cairan dialisat masuk kedalam darah dan kekurangan vitamin & mineral.

Agar gambaran tentang Hemodialisis dan Peritoneal Dialisis menjadi lebih jelas, kita dapat melihat video tentang proses pembuangan limbah/racun dan kelebihan air dari darah kedalam cairan dialisat yang terjadi pada dializer ketika HD berlangsung maupun proses pada peritoneum ketika Peritoneal Dialisis berlangsung. Silahkan klik pada tanda/simbol segitiga (PLAY) di bawah ini.

 Video tentang hemodialisis (dan Peritoneal Dialisis)

 Sumber: http://www.youtube.com

Transplantasi (cangkok) Ginjal 

Cangkok ginjal adalah mencangkokkan ginjal sehat yang berasal dari manusia lain (donor) ketubuh pasien gagal ginjal terminal melalui suatu tindakan bedah (operasi). Biasanya ginjal cangkokan ditempelkan (dicangkokkan) di sebelah bawah pada pembuluh darah yang sama dari ginjal lama yang sudah 'tidak' berfungsi sedangkan ginjal lama dibiarkan ditempatnya.

Gambar penempatan ginjal donor pada transplantasi ginjal

Sumber: http://en.wikipedia.org/wiki/Kidney_transplantation

Kenyataan bahwa manusia dapat hidup dengan 1 ginjal membuat cangkok ginjal begitu populer sebagai upaya terakhir bagi penyembuhan gagal ginjal terminal, selain itu membuat para calon pendonor ginjal bersedia 'menyumbangkan' satu ginjalnya bagi orang lain yang memerlukan.

Seperti telah disinggung di atas, merupakan salah satu bukti penyataan keadilan Tuhan bahwa Dia telah menyediakan/menyiapkan solusi yang jitu terhadap permasalahan yang akan sering dihadapi manusia. Ginjal merupakan salah satu organ yang sering mengalami gangguan atau kegagalan fungsi, oleh karena itu Allah memberikan 2 ginjal bagi setiap manusia (walaupun ada juga segelintir orang yang memiliki 1 ginjal sejak dilahirkan) agar ada cadangan bila salah satu ginjal mengalami gangguan, selain itu agar dapat disumbangkan bagi orang lain yang membutuhkan.

Kendala Cangkok Ginjal

Walaupun cangkok ginjal merupakan terapi terbaik bagi pasien Gagal Ginjal Kronik Stadium Terminal, namun bukan perkara mudah bagi pasien untuk memasuki fase ini disebabkan banyaknya kendala yang menghadang. Kendala yang sering dialami pasien yang ingin atau telah melakukan cangkok ginjal antara lain:

• Ketersediaan donor ginjal. Jumlah donor di Indonesia masih sangat kecil, hanya 15 donor ginjal per tahunnya, dibandingkan dengan terjadinya 2.000 kasus baru penyakit ginjal kronik stadium akhir per tahunnya.
• Tingginya biaya operasi cangkok ginjal. Dana yang diperlukan untuk persiapan transplantasi ginjal di RS dalam negeri berkisar dari 28,5 juta hingga 35 juta rupiah. Total biaya transplantasi di dalam negeri sekitar 80 juta hingga 250 juta rupiah. Sedangkan bila dilakukan di luar negeri akan menghabiskan biaya sekitar 100 juta hingga 570 juta rupiah.
• Kecocokan donor dengan resipien. Bila donor sudah tersedia atau bersedia, belum tentu akan cocok bila ginjalnya dicangkokkan ketubuh resipien. Donor dan resipien perlu menjalani serangkaian pemeriksaan untuk memperkirakan kecocokan dan tingkat keberhasilan operasi cangkok ginjal yang akan dilaksanakan.
• Terjadinya penolakan (rejection) setelah operasi cangkok ginjal (diuraikan di bagian bawah tulisan ini). Rejection merupakan masalah terbesar bagi pasien pasca operasi cangkok ginjal.  

Sejarah Cangkok Ginjal

Cangkok ginjal pertama di dunia dilakukan pada seorang wanita berusia 44 tahun bernama Ruth Tucker pada 17 Juni 1950 di USA. Cangkok ginjal ini kemudian menemui masalah reaksi penolakan (rejection) oleh tubuh penerima (resipien). Sedangkan cangkok ginjal berikutnya pada tahun 1954 di Boston dan Paris, berhasil dilakukan tanpa reaksi penolakan karena memakai ginjal donor yang berasal dari kembar identik. Cangkok ginjal ini dilakukan oleh ahli bedah dari Inggris yang bernama Sir Michael Francis Addison Woodruff (1911-2001). Penggunaan obat anti rejection diperkenalkan pertama kali pada tahun 1964.

Menurut situs "The Indonesian Diatrans Kidney Foundation"(4), transplantasi ginjal yang pertama kali di Indonesia dilakukan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta pada 11 November 1977, yang dipimpin oleh Prof. Otta dari Tokyo dengan ginjal donor berasal dari adik pasien. Spesialis bedah urologi dari RSCM dan RS PGI Cikini,  DR. Dr. David Manuputty, SpB, SpU (K) mengatakan bahwa Prof. Otta membantu melakukan cangkok ginjal pada 2 pasien pertama di RSCM. Operasi cangkok ginjal yang ketiga dilakukan oleh dokter Indonesia sendiri. Pasien ketiga yang menerima transplantasi ginjal adalah seorang dokter yang bernama Anom pada tahun 1978. Hingga saat ini Dr. Anom masih hidup dan merupakan pasien terlama yang mengalami cangkok ginjal. Hal ini membuktikan bahwa transplantasi ginjal merupakan terapi yang terbaik yang bisa dilakukan untuk mengatasi gagal ginjal (4)

Dalam 3 dasawarsa terakhir, seiring dengan semakin tingginya permintaan akan donor ginjal maka praktek jual-beli ginjal (ilegal) untuk keperluan cangkok ginjal semakin marak di banyak negara seperti India, China, Pakistan, Filipina, dll. Walaupun praktek jual-beli ginjal dilarang di banyak negara, tetap saja banyak warga negara (terutama warga miskin) yang melakukan penjualan ginjal melalui makelar karena tergiur dengan tingginya penawaran harga ginjal. Sebagai contoh, di Filipina banyak penduduk miskin bersedia melepas 1 ginjalnya dengan imbalan sekitar 100 juta rupiah (sumber: Nat Geo Adventure TV, 2010).

Dimana Dapat Dilakukan Operasi Cangkok Ginjal di Indonesia?

Pusat transplantasi ginjal di Indonesia tersebar di 11 tempat, diantaranya RS PGI Cikini (Jakarta) tercatat telah melakukan transplantasi sebanyak 277 kali, RSCM 35 kali, RS Kariadi (Semarang) 48 kali, RS Gatot Subroto (Jakarta) 49 kali, RS Sutomo (Surabaya) 31 kali, RS Sardjito (Yogyakarta) 32 kali, RS Pringhadi (Medan) 2 kali (4)

Tingkat Keberhasilan Operasi Cangkok Ginjal

Dr. Indrawati Sukadis, Koordinator Tim Transplantasi Ginjal RS Cikini, mengatakan, tingkat keberhasilan operasi ginjal lebih tinggi bila donor berasal dari seseorang yang memiliki pertalian darah (related donor). “Keberhasilan mencapai 90 persen,” ujarnya.

Menurut catatan dr. David Manuputty, 233 kasus transplantasi di Indonesia berasal dari donor hidup related dan 44 non-related. Dari kasus non related itu, sebanyak 6 kasus adalah donor ginjal yang berasal dari istri kepada suaminya. Tidak ada kasus dengan donor yang berasal dari cadaver (orang yang sudah meninggal dunia).

Apakah Rejection (penolakan) itu?

Reaksi penolakan (rejection) dapat terjadi pada cangkok ginjal walaupun antara donor dengan penerima (resipien) memiliki golongan darah yang sama  dan jenis jaringan dianggap 'serasi' ketika dilakukan pemeriksaan awal sebelum transplantasi. Hal ini disebabkan sistem kekebalan tubuh seseorang sangat baik dan sangat kuat dalam membedakan mana yang merupakan bagian tubuh dan mana yang bukan. Organ-organ yang dicangkokkan seperti ginjal, hati, jantung, dsb dianggap sebagai 'penyerang' oleh tubuh resipien sehingga cepat atau lambat akan ditolak, kecuali ginjal yang berasal dari kembar identik kemungkinan besar tidak akan ditolak. Tingkat reaksi penolakan sangat bervariasi dari orang ke orang.

Penolakan bisa bersifat akut atau kronis. Penolakan akut (acute rejection) onsetnya cepat, umumnya terjadi pada minggu-minggu pertama sampai beberapa bulan setelah operasi cangkok ginjal. Menurut statistik, sekitar 40% penolakan akut terjadi dalam 3 bulan pertama setelah transplantasi. Gejala yang umum dari penolakan akut adalah: rasa sakit dan demam, tetapi seringkali tanpa gejala. Dokter dapat mencurigai telah terjadi penolakan akut bila kadar kreatinin darah setelah transplantasi tidak turun atau sudah turun kemudian naik kembali dan menetap agak tinggi. Untuk memastikan apakah telah terjadi rejection atau tidak pada cangkok ginjal dengan melakukan pemeriksaan biopsi jarum pada ginjal cangkokan.

Penolakan kronis sering menyebabkan kegagalan transplantasi ginjal setelah tahun pertama operasi cangkok ginjal. Penolakan jenis ini terjadi secara perlahan-lahan, ginjal cangkokan mengalami penuaan lambat tetapi lebih cepat daripada orang normal. Dikatakan  telah terjadi penolakan kronis bila penolakan terjadi lebih dari satu tahun setelah operasi cangkok ginjal. 

Penolakan kronis kemungkinan disebabkan oleh antibodi resipien yang menyerang ginjal cangkokan. Dokter akan mencurigai telah terjadi penolakan kronis bila kadar kreatinin darah naik secara perlahan-lahan setelah sempat stabil untuk beberapa waktu. Untuk memastikan telah terjadi penolakan kronis, dapat dilakukan pemeriksaan biopsi jarum pada ginjal cangkokan. Adanya tekanan darah tinggi akan memperburuk kondisi ginjal pada penolakan kronis, oleh karena itu dokter perlu mengupayakan tekanan darah pasien tidak melebihi 130/80 mm Hg.

Obat Anti Rejection

Untungnya telah ditemukan obat-obat anti penolakan setelah cangkok ginjal. Jika hasil biopsi jarum menunjukkan telah terjadi penolakan akut, maka dokter akan memberikan steroid golongan methylprednisolone dosis tinggi selama 3 hari berturut-turut melalui suntikan intra vena (kedalam pembuluh darah balik/vena). Pemberian ini dapat diulang selama 3 hari lagi. Biasanya ini dapat menekan proses penolakan. Tetapi bila tidak memberikan hasil, maka dokter akan memberikan/menambahkan obat anti penolakan lain yang lebih kuat seperti cyclosporin, azathioprine, dll. Obat-obat ini juga dapat menekan proses penolakan kronis.

Komplikasi Rejection

Bila penolakan akut maupun kronis tidak dapat ditanggulangi dengan obat-obatan, maka pasien akan jatuh lagi kedalam fase gagal ginjal sehingga memerlukan kembali hemodialisis atau peritoneal dialisis. Setelah itu dapat mengulang kembali operasi transplantasi ginjal (dari donor lain).

Pada kasus penolakan akut, progresivitas penolakan tubuh terhadap ginjal baru sangat tinggi sehingga sulit diatasi dengan pemberian obat-obat anti rejection dosis tinggi. Bila pemberian obat-obat anti rejection dosis tinggi diteruskan, maka kemampuan sistem kekebalan tubuh (imunitas) pasien akan sangat menurun sehingga mudah terkena bermacam-macam infeksi seperti bakteri, virus, jamur, dsb yang sangat sulit ditanggulangi walaupun dokter sudah memberikan beragam antibiotik, antivirus atau antijamur dengan dosis tinggi. Pasien biasanya akan meninggal dunia karena komplikasi sepsis (beredarnya kuman penyakit di dalam darah hingga kerusakan dan kegagalan multi organ).

Kesimpulan

Dapat disimpulkan beberapa poin sbb:

• Pemilihan metode HD atau PD yang akan dipakai tergantung berbagai pertimbangan dan kondisi pasien, masing-masing metode memiliki kelebihan dan kekurangannya.
• Transplantasi ginjal merupakan terapi terbaik bagi pasien Gagal Ginjal Kronik Stadium Terminal namun memiliki kendala tersendiri.
• Tingkat keberhasilan cangkok ginjal banyak bergantung dari kecocokan golongan darah dan jaringan antara resipien dengan donor. Semakin dekat hubungan darah (related donor) maka semakin tinggi tingkat keberhasilannya.
• Setelah operasi cangkok ginjal berhasil dilaksanakan, bukan berarti segalanya telah selesai, pasien wajib melakukan kontrol teratur ke dokter untuk memonitor fungsi ginjalnya, mendapat obat-obatan anti rejection, dan memonitor kemungkinan terjadinya rejection maupun komplikasi dan penyakit lain agar dapat ditanggulangi secara dini.

Semoga informasi ini bermanfaat dan dapat memberi pencerahan bagi pasien gagal ginjal stadium akhir maupun keluarganya.

Referensi 

1). http://www.venofer.com/VenoferHCP/Venofer_kidneyFunction.html, diakses 28 September 2009, "Kidney Function, Chronic Renal Failure, and Its Treatment".
2). http://www.wikipedia.com, diakses 23 Januari 2010

3). Picaszoo, http://www.youtube.com, diakses 23 Januari 2010

4).http://www.ygdi.org/_patientinfo.php?view=_infoseputar_detail&id=7, Info Seputar Transplantasi, diakses 24 Januari 2010