Pendahuluan

Menurut data Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia sebesar 34/1000 kelahiran hidup. Bila angka ini dikonversikan secara matematis, maka setidaknya terjadi 400 kematian bayi perhari atau 17 kematian bayi setiap 1 jam di seluruh Indonesia, sedangkan Angka Kematian Balita (AKBAL) sebesar 44/1000 kelahiran hidup yang berarti terjadi 529 kematian/hari atau 22 kematian balita setiap jamnya. Bila kita mencoba menghitung lebih jauh lagi, berarti terjadi lebih dari 15.000 kematian balita setiap bulannya, apakah jumlah ini tidak melebihi jumlah korban akibat bencana alam? Bila kejadian bencana alam selalu menghebohkan kita, mengapa kematian anak balita dan bayi seolah menjadi hal biasa?

Apa saja penyebab kematian bayi dan balita? Menurut data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, ada beberapa penyakit utama yang menjadi penyebab kematian bayi dan balita. Pada kelompok bayi (0-11 bulan), dua penyakit terbanyak sebagai penyebab kematian bayi adalah penyakit diare sebesar 31,4% dan pneumonia 24%, sedangkan untuk balita, kematian akibat diare sebesar 25,2%, pneumonia 15,5%, Demam Berdarah Dengue (DBD) 6,8% dan campak 5,8%.

Penyakit-penyakit penyebab kematian tersebut pada umumnya dapat ditangani di tingkat Rumah Sakit dan Puskesmas perawatan namun masih sulit untuk ukuran Puskesmas non-perawatan. Hal ini disebabkan antara lain karena masih minimnya sarana/peralatan, alat diagnostik, obat-obatan dan ketersediaan SDM di tingkat Puskesmas terutama Puskesmas non-perawatan dan Puskesmas di daerah terpencil, selain itu seringkali Puskesmas tidak memiliki tenaga dokter yang siap di tempat setiap saat. Padahal, Puskesmas merupakan ujung tombak fasilitas kesehatan yang paling diandalkan di tingkat kecamatan. Kenyataan lain di banyak provinsi, keberadaan Rumah Sakit pada umumnya hanya ada sampai tingkat kabupaten/kota sedangkan masyarakat Indonesia banyak tinggal di pedesaan.

Kendala seperti tersebut di atas banyak terjadi di negara-negara berkembang. Berpijak dari hal tersebut, WHO dan UNICEF telah mengembangkan suatu strategi/pendekatan yang dinamakan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) atau Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). Indonesia telah mengadopsi pendekatan MTBS sejak tahun 1996 dan implementasinya dimulai tahun 1997. Salah satu kegiatan awal yang penting pada waktu itu adalah mengadaptasi Modul MTBS WHO melalui kerjasama dengan WHO dan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) sehingga menghasilkan 1 set generik Modul MTBS versi Indonesia. Setelah itu Modul MTBS mengalami revisi beberapa kali sesuai dengan perkembangan situasi penyakit dan kebijakan pengobatan di Indonesia. Modul MTBS yang dipakai sekarang (last update) adalah Modul revisi tahun 2008.

Saat ini penerapan MTBS telah mencakup 33 provinsi namun belum semua Puskesmas dapat menerapkannya karena berbagai kendala antara lain: terbatasnya jumlah tenaga kesehatan yang dapat dilatih MTBS, perpindahan (mutasi) tenaga kesehatan yang telah dilatih, kurang lengkapnya sarana dan prasarana pendukung, dsb. Sebagai gambaran, jumlah Puskesmas di seluruh Indonesia ada sekitar 7500 Puskesmas (data Depkes tahun 2006), untuk menerapkan MTBS perlu dilatih 2 orang tenaga kesehatan di setiap Puskesmas. Dalam 1 kali penyelenggaraan pelatihan MTBS kita dapat melatih 30-40 tenaga kesehatan yang dibagi dalam 3-4 kelas dengan lama pelatihan 6 hari. Apabila dalam 1 tahun Depkes (pusat) hanya menyelenggarakan pelatihan MTBS 10 kali saja (jumlah ini sudah termasuk banyak, mungkin kurang dari itu), maka berarti Depkes hanya dapat meng-cover sekitar 300-400 tenaga kesehatan/tahun atau sekitar 5 % saja yang dapat dilatih MTBS. Belum lagi bila dikurangi jumlah tenaga kesehatan yang pindah atau pensiun maka jumlah itu sangat tidak memadai. Oleh karena itu Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota harus menjadi pemeran utama dalam pelatihan MTBS agar seluruh Puskesmas di wilayahnya dapat menerapkan MTBS. Caranya dengan memperbanyak jumlah pelatihan MTBS sesuai kebutuhan Puskesmas di wilayahnya.

Apakah MTBS itu?

MTBS singkatan dari Manajemen Terpadu Balita Sakit atau Integrated Management of Childhood Illness (IMCI dalam bahasa Inggris) adalah suatu pendekatan yang terintegrasi/terpadu dalam tatalaksana balita sakit dengan fokus kepada kesehatan anak usia 0-5 tahun (balita) secara menyeluruh. MTBS bukan merupakan suatu program kesehatan tetapi suatu pendekatan/cara menatalaksana balita sakit. Kegiatan MTBS merupakan upaya yang ditujukan untuk menurunkan kesakitan dan kematian sekaligus meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan anak balita di unit rawat jalan kesehatan dasar seperti Puskesmas, Pustu, Polindes, Poskesdes, dll.

Bila dilaksanakan dengan baik, upaya ini tergolong lengkap untuk mengantisipasi penyakit-penyakit yang sering menyebabkan kematian bayi dan balita. Dikatakan lengkap karena meliputi upaya kuratif (pengobatan), preventif (pencegahan), perbaikan gizi, imunisasi dan konseling (promotif). Badan Kesehatan Dunia WHO telah mengakui bahwa pendekatan MTBS sangat cocok diterapkan negara-negara berkembang dalam upaya menurunkan kematian, kesakitan dan kecacatan pada bayi dan balita.

Praktek MTBS memliliki 3 komponen khas yang menguntungkan yaitu:

1. Meningkatkan ketrampilan petugas kesehatan dalam tatalaksana balita sakit (petugas kesehatan non-dokter yang telah terlatih MTBS dapat memeriksa dan menangani pasien balita)
2. Memperbaiki sistem kesehatan (banyak program kesehatan terintegrasi didalam pendekatan MTBS)
3. Memperbaiki praktek keluarga dan masyarakat dalam perawatan di rumah dan upaya pencarian pertolongan balita sakit (berdampak meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan)

Mengapa MTBS sangat cocok diterapkan di Puskesmas?

Pada sebagian besar balita sakit yang dibawa berobat ke Puskesmas, keluhan tunggal kemungkinan jarang terjadi, menurut data WHO, tiga dari empat balita sakit seringkali memiliki banyak keluhan lain yang menyertai dan sedikitnya menderita 1 dari 5 penyakit tersering pada balita yang menjadi fokus MTBS. Pendekatan MTBS dapat mengakomodir hal ini karena dalam setiap pemeriksaan MTBS, semua aspek/kondisi yang sering menyebabkan keluhan anak akan ditanyakan dan diperiksa.

Menurut laporan Bank Dunia (1993), MTBS merupakan jenis intervensi yang cost effective yang memberikan dampak terbesar pada beban penyakit secara global. Bila Puskesmas menerapkan MTBS berarti turut membantu dalam upaya pemerataan pelayanan kesehatan dan membuka akses bagi seluruh lapisan masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang terpadu. Oleh karena itu, bila anda membawa anak balita berobat ke Puskesmas, tanyakanlah apakah tersedia pelayanan MTBS disana?

Bagaimana cara menatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS?

Seorang balita sakit dapat ditangani dengan pendekatan MTBS oleh Petugas kesehatan yang telah dilatih. Petugas memakai tool yang disebut Algoritma MTBS yang dapat dilihat pada bagan MTBS. untuk melakukan penilaian/pemeriksaan dengan cara menanyakan kepada orang tua/wali, apa saja keluhan-keluhan/masalah anak kemudian memeriksa dengan cara 'lihat dan dengar' atau 'lihat dan raba'. Setelah itu petugas akan mengklasifikasikan semua gejala berdasarkan hasil tanya-jawab dan pemeriksaan. Berdasarkan hasil klasifikasi penyakit, petugas akan menentukan tindakan/pengobatan, misalnya anak dengan klasifikasi Pneumonia Berat atau Penyakit Sangat Berat akan dirujuk ke dokter Puskesmas.

Contoh begitu sistematis dan terintegrasinya pendekatan MTBS, ketika anak sakit datang berobat, petugas kesehatan akan menanyakan kepada orang tua/wali secara berurutan, dimulai dengan memeriksa tanda-tanda bahaya umum seperti:

• Apakah anak bisa minum/menyusu?
• Apakah anak selalu memuntahkan semuanya?
• Apakah anak menderita kejang?

Kemudian petugas akan melihat/memeriksa apakah anak tampak letargis/tidak sadar?

Setelah itu petugas kesehatan akan menanyakan keluhan utama lain:

• Apakah anak menderita batuk atau sukar bernafas?
• Apakah anak menderita diare?
• Apakah anak demam?
• Apakah anak mempunyai masalah telinga?
• Memeriksa status gizi
• Memeriksa anemia
• Memeriksa status imunisasi
• Memeriksa status pemberian vitamin A
• Menilai masalah/keluhan-keluhan lain

Berdasarkan hasil penilaian hal-hal tersebut di atas, petugas akan mengklasifikasi keluhan/penyakit anak, setelah itu petugas melakukan langkah-langkah tindakan/pengobatan yang telah ditetapkan dalam penilaian/klasifikasi. Tindakan yang dilakukan dapat berupa:

• Mengajari ibu cara pemberian obat oral di rumah
• Mengajari ibu cara mengobati infeksi lokal di rumah
• Menjelaskan kepada ibu tentang aturan-aturan perawatan anak sakit di rumah, misal aturan penanganan diare di rumah
• Memberikan konseling bagi ibu, misal: anjuran pemberian makanan selama anak sakit maupun dalam keadaan sehat
• Menasihati ibu kapan harus kembali kepada petugas kesehatan
• dan lain-lain

Perlu diketahui, untuk bayi yang berusia s/d 2 bulan, dipakai penilaian dan klasifikasi bagi Bayi Muda (0-2 bulan) memakai Bagan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) yang terintegrasi di dalam bagan MTBS. Penilaian dan klasifikasi bayi muda di dalam MTBM terdiri dari:

• Menilai dan mengklasifikasikan untuk kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi bakteri
• Menilai dan mengklasifikasikan diare
• Memeriksa dan mengklasifikasikan ikterus
• Memeriksa dan mengklasifikasikan kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian Air Susu Ibu (ASI). Petugas kesehatan akan mengajari ibu yang memiliki bayi muda tentang cara meningkatkan produksi ASI, cara menyusui yang baik, mengatasi masalah pemberian ASI secara sistematis dan terperinci, cara merawat tali pusat, menjelaskan kepada ibu tentang jadwal imunisasi pada bayi kurang dari 2 bulan, menasihati ibu cara memberikan cairan tambahan pada waktu bayinya sakit, kapan harus kunjungna ulang, dll.
• Memeriksa status penyuntikan vitamin K1 dan imunisasi.
• Memeriksa masalah dan keluhan lain.
  
  

Pemeriksaan dan tindakan secara lengkap tentunya tidak akan diuraikan disini karena terlalu panjang. Sebagai gambaran, untuk penilaian dan tindakan/pengobatan bagi setiap balita sakit, pendekatan MTBS memakai 1 set Bagan Dinding yang ditempelkan di tembok ruang pemeriksaan dan dapat memenuhi hampir semua sisi tembok ruang pemeriksaan MTBS di Puskesmas dan formulir pencatatan baik bagi bayi muda (0-2 bulan) maupun balita umur 2 bulan - 5 tahun. Sedangkan untuk pelatihan petugas, diperlukan 1 paket buku yang terdiri dari 7 buku Modul, 1 buku Foto, 1 buku Bagan, 1 set bagan dinding serta 1 set  buku Pedoman Fasilitator dengan lama pelatihan selama 6 hari ditambah pelajaran pada sesi malam.

Dinas Kesehatan perlu memonitor secara berkala apakah Puskesmas di wilayah kerjanya menerapkan MTBS? Bila belum menerapkan, mungkin Tenaga Kesehatan yang bertugas disana perlu dilatih. Untuk itu perlu merencanakan kegiatan pelatihan MTBS dengan jadwal penuh seperti yang dipersyaratkan.

Referensi

1. Departemen Kesehatan RI, 2008, Modul MTBS Revisi tahun 2008.
2. Direktorat Bina Kesehatan Anak, Depkes, salah satu materi yang disampaikan pada Pertemuan Nasional Program Kesehatan Anak, 2009, Manajemen Terpadu Balita Sakit.